Korsbandsrehabilitering i praktiken

Rehabilitering efter en korsbandsrekonstruktion är en väldigt lång och hård process som tar lång tid och bör vägledas av objektiva och subjektiva tester som mäter både den fysiska men även den mentala delen, både under rehabilitering och vid återgång till idrott. Ett mer utformat inlägg kring återgång till idrott har jag tidigare skrivit om i ett inlägg på följande länk: https://ljungsfysioterapi.wordpress.com/2018/08/14/framre-korsbandsskador-och-atergang-till-idrott/

Ett problem som dock uppstår är att trots att det finns studier som visat på de faktorer som nämns i ovanstående inlägg så behöver detta också genomföras praktiskt av den ansvariga för rehabiliteringen. Huruvida detta görs är något som man kollat i en nyligen publicerad studie från USA där man skickat ut frågeformulär till fysioterapeuter som jobbar med just patienter efter korsbandsrekonstruktion och frågat hur de arbetar rent praktiskt med rehabiliteringen och återgången till idrott. (1)

Totalt i studien så svarade 1074 fysioterapeuter på frågeformuläret och geografiskt var i princip alla stater representerade. Av de som svarade arbetade ca 43% på privata kliniker och ca 36% på sjukhusbaserade kliniker och resten på andra olika typer av kliniker.

Tidsbaserade kriterier:

Längden på den guidade rehabiliteringen på kliniken varierade där 15,6% svarade 1-3 månader, 40,6% svarade 4-5 månader, 32,1% svarade 6-8 månader och 11,2% svarade 9-12 månader.

För återgång till jogging så svarade de flesta inom 2-5 månader med majoriteten (58%) mellan 3-4 månader.

För start av multidirektionella riktningsförändringar och koordinationsövningar så påbörjades detta av 50,6% efter 4-5 månader och 31,6% väntade till 6-7 månader post-op. Återgång till idrott påbörjades av ca 39,8% efter 9-12 månader men en stor spridning fanns i resultaten där 2,1% kunde tillåta redan vid 4-5 månader, 23,4% vid 6-7 månader, 14,7% vid 7-8 månader och 5,3% skulle avvakta minst 12 månader.

Mätbaserade kriterier

Vid återgång till jogging uppgav 91,6% att de hade kriterier för knästyrka, 86,9% kriterier för balans och funktion, 80,3% kriterier för rörlighet och 70,6% för kriterier av graden av kvarstående knäsvullnad. Vid återgång till idrott uppgav 80% att de använde sig av kriterier för knästyrka, 82,5% av balans- och funktionstester, 61,9% av kriterier för rörlighet och 59,6% för kriterier av grad av kvarstående knäsvullnad.

 Knästyrka:

Just styrka i quadriceps och hamstrings har visat sig vara viktiga faktorer vid återgång till idrott, både ur prestation och skadeförebyggande syfte vilket jag tagit upp i ovanstående inlägg.

De flesta i studien uppgav att de mätte knästyrka men av dessa uppgav 80,6% vid återgång till löpning och 74,3% vid återgång till modifierad idrott att de använde sig av manuellt muskeltest. Av dessa uppgav 56,1% att detta var det enda mätmetoden de använde sig av medan resterande delen använde sig av ytterligare objektiva mätmetoder. 54,9% av alla de svarande i studien använde sig av en objektiv mätmetod (isokinetisk dynamometer, handhållen dynamometer eller max reps test)

Funktionella tester:

Vid återgång till jogging var de mest använda funktionella testerna Lateral step-down test (60,8%), Y Balance-/ Star Excursion Balance Test (55,6%) och Functional Movement Screen (31,4%). För återgång till modifierad idrott användes primärt hopptester (89,2%), Y Balance-/ Star Excursion Balance Test (48,8%) och Drop Vertical Jump (39,5%).

Patientrapporterade frågeformulär:

Vid återgång till modifierad idrott så användes patientrapporterade frågeformulär av 45,3%. Av dessa var det primärt frågeformuläret Lower Extremity Functional Scale som användes av 39,2% medan frågeformulär för mentala faktorer och rörelserädsla endast användes av 9,7%.

Diskussion:

Ett problem med dessa undersökningar är att man inte kan överföra resultaten direkt på hur det ser ut inom den svenska sjukvården då sjukvårdssystemen är väldigt olika uppbyggda.

En del observationer man kan se i studien är bland annat det faktum att endast 74,3% av deltagarna mätte knästyrkan trots att det är en av de bäst studerade faktorerna vi har för återgång till idrott och för att minska risken för en ny skada.(2) En annan siffra som sticker ut här är att 56,1% av dessa endast använde sig av ett manuellt muskeltest. Detta är inte ett objektivt och tillförlitligt sätt att mäta styrka på och rimligen bör man använda sig att en handhållen dynamometer som ett minimum. Just en handhållen dynamometer är den mätmetoden kommer närmast i tillförlitlighet till en isokinetisk dynamometer, som dock är väldigt ovanligt förekommande i Sverige utanför forskningssyfte.

Vid återgång till löpning så är det vetenskapliga stödet mindre utforskat. En översiktsstudie gjordes 2018 där man kom fram till att utifrån ett vetenskaplig perspektiv så kan en återgång till löpning ske mellan vecka 8-16 om dessa kriterier uppfylls: Låga smärtnivåer (>VAS 2), 95% ROM av knäflektion, full knäextension och ingen kvarvarande svullnad. Utöver detta kan den ansvariga klinikern använda sig av diverse funktionella tester för styrka, tester för rörelsekontroll och hopptester, dock är dessa funktionella tester dåligt testade för just återgång till löpning.(3)

Sammanfattningsvis så visar ändå detta tyvärr att de riktlinjer som finns utifrån den nuvarande vetenskaplig evidensen inte alltid efterföljs klinisk. De som blir drabbade av detta är patienterna som utsätts för onödiga risker för både nya skador men även risken att återgång till idrotten inte kan ske på grund av att en adekvat rehabilitering inte genomförts. 

Referenser:

  1. Greenberg EM, Greenberg ET, Albaugh J, Storey E, Ganley TJ. Rehabilitation Practice Patterns Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Survey of Physical Therapists. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2018;48(10):801–11. Available from: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.8264
  2. Toole AR, Ithurburn MP, Rauh MJ, Hewett TE, Paterno M V., Schmitt LC. Young Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Cleared for Sports Participation: How Many Actually Meet Recommended Return-to-Sport Criteria Cutoffs? J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(11):1–27. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.7227
  3. Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux J-P, Edouard P. Criteria for Return to Running After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: a scoping review. Br J Sports Med [Internet]. 2018;480–484.e2. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780323389624001193

 

Annonser

Diagnosticering vid ljumsksmärta

Du är en aktiv individ som antingen fått en akut smärta i området kring ljumsken eller har börjat utveckla en långvarig smärta över tid. Vad kan detta bero på? Vilka är de vanligaste diagnoserna? I följande inlägg ska jag försöka göra en sammanfattning kring området utifrån rådande evidens.

Ljumsksmärta är väldigt vanligt framförallt inom idrott och har historiskt sett varit ett område med dålig koncensus kring både hur man bäst diagnosticerar besvären men även kring terminologin av diagnoser. Detta har historiskt gjort att ett typ av problem har haft flertalet olika namn vilket skapat en stor förvirring, både hos patienter och kliniker.

Detta gjorde att man 2014 anordnade ett möte i Doha och samlade världens främsta experter inom området just för att förenkla detta och det man kom fram till kom ut i en artikel 2015.(1) Denna terminologi utökades sedan i en ny artikel 2018. (2)

Nedanstående terminologi utformades primärt för långvariga besvär men kan även användas vid akuta skador.

document-page-001

document-page-002
Ovanstående tabell översatt från Thorborg et al (2)

För att underlätta ytterligare visas nedan dessa ovanstående kategorier och dess anatomiska positioner där smärtan vanligviss upplevs.

bjsports-2015-june-49-12-768-f1.large

Bild hämtad från Thorborg et al(2)

Dessa kategorier är det som kliniskt bör användas vid framförallt långvariga ljumsksmärtor. Vanligen behöver man ej göra någon mer exakt anatomisk diagnosticering men i vissa fall kan det förekomma att man behöver kontrollera mer ingående. Detta gäller framförallt vid misstanke på höft-relaterade besvär där de kliniska tester som finns ofta är väldigt sensitiva men ej speciellt specifika. Detta innebär att dessa tester vanligen är positiva om det är höft-relaterat men att man ej kan vara mer specifik än så och därför behöver gå vidare med bilddiagnostik. Detta är dock inget man brukar börja med direkt utan man brukar prova en kortare period på allt mellan 6–12 veckor av konservativ rehabilitering och aktivitetsmodifiering och sedan gå vidare med bilddiagnostik om man ej får en adekvat positiv respons.

Referenser:

  1. Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):768–74.
  2. Thorborg K, Reiman MP, Weir DPTA, Kemp JL, Serner A, Mosler AB, et al. Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. J Orthop Sport Phys Ther. 2018;48(4):239–49.

Rehabilitering av hamstringsskador

Hamstringsskador är den vanligaste muskelskadan bland fotbollsspelare och står för ca 37% av andelen muskelskador.(1)

En hamstringsskada kan vanligen ske på två olika sätt:

  1. Sprint-typ: Vid snabb löpning i löpsteget när man svingar benet framåt och belastning överstiger hamstrings belastningstolerans och en akut smärta uppstår hamstrings.
  2. Stretch-typ: I samband med en stretchrörelse som överstiger hamstrings tolerans av stretching och en akut smärta uppstår i hamstrings.

Själva rehabiliteringen skiljer inte nämnvärt mellan hur skadan skedde utan det som vanligen kan skilja är att stretchskadan kan ta längre tid att rehabilitera.

Risken för att man ska få en ny skada efter att ha fått en hamstringsskada ligger på mellan 12–33% och är den enskilt största riskfaktorn för att få en ny skada.(2) Ytterligare en riskfaktor är en nedsatt excentrisk kraft i hamstringsmuskulaturen, vilket innebär en nedsatt förmåga för muskeln att bromsa rörelser. Vanligen vid rehabilitering är detta inte något som prioriterats tidigt, vilket har gjort att individer har återvänt med en rejält nedsatt excentrisk kraft vilket gör att de har en högre risk för en ny skada.

Detta är något som man behöver lägga in tidigt i en rehabilitering och i studier har man sett att det ger en snabbare återgång till idrotten och en minskad risk för ny skada. En av de mer framstående forskarna inom ämnet är svenske Carl Askling som utvecklat ett protokoll för rehabilitering av hamstringsskador och ett test för att testa huruvida man är redo att återvända till idrotten.(3)

Några exempel på övningar som involverar just detta och som kan användas under rehabilitering kan ses på https://www.instagram.com/ljungsfysioterapi/ och ett exempel är nedanstående övning som kallas Nordic Hamstrings Exercise, vilket är en mycket belastande övning för hamstrings.

NHE

Vilken typ av övning som väljs ut och när de läggs in i rehabiliteringen är något som ska individanpassas och är det som man tillsammans med sin terapeut ska komma fram till under rehabiliteringen.

Kriterier för att återvända till idrotten efter en hamstringsskada bör vara grundade i evidensen och jag själv använder följande kriterier:(4)

  • Ingen smärta vid palpation av muskeln.
  • Smärtfri rörlighet inom minst 90% i jämförelse med den icke skadade sidan.
  • Minst 90% styrka vid mätning med handhållen dynamometer i jämförelse med den icke skadade sidan.
  • Asklings H-test kan genomföras utan någon tvekan eller smärta.
  • Löptester i full fart utan någon smärta eller tveksamhet.

Referenser:

  1. Van Der Horst N, Smits DW, Petersen J, Goedhart EA, Backx FJG. The Preventive Effect of the Nordic Hamstring Exercise on Hamstring Injuries in Amateur Soccer Players: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015;43(6):1316–23.
  2. Al Attar WSA, Soomro N, Sinclair PJ, Pappas E, Sanders RH. Effect of Injury Prevention Programs that Include the Nordic Hamstring Exercise on Hamstring Injury Rates in Soccer Players: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sport Med. Springer International Publishing; 2017;47(5):907–16.
  3. Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med [Internet]. 2013;47(15):953–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23985138
  4. Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Williams MD, Opar DA. Criteria for Progressing Rehabilitation and Determining Return-to-Play Clearance Following Hamstring Strain Injury: A Systematic Review. Sport Med. Springer International Publishing; 2017;47(7):1375–87.

Främre korsbandsskador och återgång till idrott

 

acl-injury

En främre korsbandsruptur är en av de mer allvarliga skadorna som kan drabba en individ. Skadan innebär att det främre korsbandet gått sönder, vanligen vid riktningsförändring eller landning inom idrott, vilket gör att knäet kan upplevas instabilt då det är ett av de primära ligamenten i knäet som stabiliserar knäet. Skadan är som vanligast i åldrarna 20-39år och drabbar i snitt 71 av 100 000 individer i Sverige. (1)

Vid en sådan skada så är den vanligaste behandlingen en kombination av pre-operativ rehabilitering, operation där korsbandet rekonstrueras genom att man ersätter det med en sena (vanligen en hamstringssena eller patellasena) vilket därefter följs av en längre tids rehabilitering. Man kan också göra en konservativ rehabilitering vilket innebär att man inte gör en operation utan endast gör en långvarig rehabilitering, vilket inte verkar ge några sämre långsiktiga resultat i studier som gjorts på ämnet.(2)

Risken för en ny skada är tyvärr väldigt hög och ligger på mellan 6-25% på det opererade knäet och på mellan 2-20,5% för det icke-opererade knäet.(3)

Ett flertal studier har tittat på vilka kriterier som bör användas för att avgöra att patienter är redo att återvända till högrisk idrotter och ett flertalet faktorer har hittats som minimerar risken för en ny skada. Man har till exempel sett en minskning av nya skador på 51% per månad mellan 6-9 månader post-operativt som man väntar med återgång till idrott. Utöver detta så kontrollerade man även sambandet mellan ett godkänt resultat på ett testbatteri (styrketester av framsida lår och baksida lår, ett flertalet hopptester, ett löptest och ett antal frågeformulär) och icke godkända resultat och såg då att av de som ej klarade testbatteriet så fick 38,2% av de en ny skada medan samma siffra för de som klarade testbatteriet låg på 5,6%.(4) Liknande resultat har setts i andra studier där risken för en ny skada var 4 gånger högre i gruppen som ej klarade testbatteriet i jämförelse med de som klarade det.(5)

Ett stort problem som dock förekommer är att dessa ovanstående kriterier med minst 9 månaders rehabilitering efter operationen och ett godkänt resultat på alla tester i ett testbatteri inte efterföljs vilket gör att patienter löper en högre risk för nya skador än nödvändigt. Man har till exempel i studier sett att endast 30% av alla som blivit godkända för återgång till idrott har 90% styrka i det opererade benet i jämförelse med det icke-opererade, vilket är det vanligaste kravet man har för styrketesterna.(6,7)

Isokinetic-dynamometer-Cybex-Humac-Norm

Exempel på isokinetisk dynamometer

microfet2-dynamometer.png

Exempel på handhållen dynamometer.

I studier så används vanligen en isokinetisk dynamometer för att mäta styrkan, vilket är den apparat som kan ge mest exakta resultat, men som också är väldigt dyr och ej vanligen är tillgänglig för de flesta fysioterapeuter. Man har dock testat med handhållna dynamometrar vilket är en mindre billigare apparat som kan mäta styrkan, men som ej är lika exakt som den dyrare isokinetiska dynamometern.(8)

Så vad bör du som patient ha för krav för att få återgå till idrotten igen? Här nedan följer de tester och frågeformulär som jag i nuläget använder:

  • Minst 9 månaders rehabilitering efter operationen.
  • Minst 90% styrka av framsida lår och baksida lår. Detta bör mätas med en handhållen dynamometer och finns ingen sådan tillgänglig på den kliniken du går på bör du få genomföra tester på en annan klinik som har en sådan tillgänglig)
  • Minst 90% på alla hopptester (Enbenshopp distans, Enbens trestegshopp distans, Enbens trestegshopp snett framåt över linje och 6 meters hopp på tid)
  • Symmetrisk teknik vid landning från höjd och vid hopptester.
  • Ifyllda frågeformulär ACL-RSI och KOOS (fylls vanligen i varje månad under rehabilitering för att följa resultaten över tid)
  • Genomfört alla delar i rehabiliteringen och en idrottsspecifik rehabilitering har genomförts.

Uppnås alla dessa kraven så kan en succesiv återgång till träning genomföras där minst 2 månaders träning av ens idrott bör genomföras med succesivt ökad intensitet och tid innan en återgång till matchspel kan påbörjas, med succesivt ökad speltid.(9)

Samma typ av tester kan användas om man väljer att endast köra rehabilitering och då går rehabiliteringen vanligen på några månader, helt beroende på hur stabiliteten i knäet upplevs under rehabiliteringen.

I slutändan så är det viktigaste en säker återgång till din idrott där risken för en ny skada minimeras så mycket som det bara går.

Referenser:

  1. Granan LP, Forssblad M, Lind M, Engebretsen L. The scandinavian ACL registries 2004-2007: Baseline epidemiology. Acta Orthop. 2009;80(5):563–7.
  2. van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. Am J Sports Med [Internet]. 2018;036354651775168. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546517751683
  3. Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of secondary Injury in Younger Athletes after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Public Health. 2016;44(7):1861–76.
  4. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med [Internet]. 2016;bjsports-2016-096031. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-096031
  5. Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, Miladi R, Witvrouw E. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br J Sports Med [Internet]. 2016;bjsports-2015-095908. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2015-095908
  6. Toole AR, Ithurburn MP, Rauh MJ, Hewett TE, Paterno M V., Schmitt LC. Young Athletes Cleared for Sports Participation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: How Many Actually Meet Recommended Return-to-Sport Criterion Cutoffs. J Orthop Sport Phys Ther. 2017;47(11):825–33.
  7. Ebert JR, Edwards P, Yi L, Joss B, Ackland T, Carey-Smith R, et al. Strength and functional symmetry is associated with post-operative rehabilitation in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2017;(0123456789). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28916871http://link.springer.com/10.1007/s00167-017-4712-6
  8. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic Accuracy of Handheld Dynamometry and 1-Repetition-Maximum Tests for Identifying Meaningful Quadriceps Strength Asymmetries. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(2):97–107. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.6651
  9. Waldén M, Ardern C. The (Return to play) times, they are a changin’ Four examples of how decision-making is improving outcomes for the football player with ACL injury [Internet]. Aspertar Sports Medicine Journal. 2018 [cited 2018 Aug 13]. p. 84–7. Available from: http://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=404#.W3HapP77RTY

 

Vad bör en rehabilitering innehålla?

Du har precis fått en skada eller börjat uppleva smärta från ett område och tänker dig nu att du ska gå till en fysioterapeut, naprapat eller liknande för rehabilitering. Vad bör du förvänta dig att din rehabilitering ska innehålla?

Först börjar ni med en utredning av dina besvär som ska både innehålla en anamnes/intervjudel där ni går igenom generella frågor kring vad du arbetar med, vilka aktiviteter du gör på fritiden och liknande för att terapeuten ska få en bild av belastningen som du utsätter dig för och därefter brukar man ta frågor kring dina nuvarande besvär men även tidigare besvär, vilket både kan vara liknande skador men även andra typer av sjukdomar som kan påverka. Därefter görs en undersökning där terapeuten med hjälp av både aktiva och passiva tester försöker kontrollera rörlighet, styrka, rörelsemönster, smärtsamma rörelser och specifika tester för att få en bild av dina besvär och försöker få en bild av din nuvarande nivå.

Därefter försöker man ställa en diagnos, vilket inte behöver vara en specifik struktur då det ofta inte går att ställa en sådan diagnos, och en realistisk prognos för besvären ges. Ibland kan inte en diagnos ställas och då kan man behöva skicka vidare för andra typer av undersökningsmetoder. Terapeuten gör därefter bedömningen om detta är något som kan rehabiliteras eller om någon annan typ av behandling krävs.

Efter detta brukar man komma fram till någon typ av målsättning: ett eller flera mål, både kortsiktiga och långsiktiga, för att du som patient ska ha något att sikta på under rehabiliteringen men även för att terapeuten ska kunna se att rehabiliteringen ger den effekten som önskas.

Därefter ska terapeuten gå igenom hur evidensen ser ut för behandlingsmetoder för just dessa problem och därefter ska ni tillsammans lägga upp en vårdplan där man planerar vad som ska göras, hur ofta det ska göras och hur det ska följas upp. Men hur ser då evidensen ut generellt för smärtbesvär från rörelseapparaten?

En systematisk översiktsartikel, vilket är en studie som samlar ihop alla studier som gjorts inom ett specifikt ämne, har kollat på just detta och deras resultat kan sammanfattas i nedanstående bild.

IMG_0439

Bild hämtad med tillstånd från https://cor-kinetic.com/.

Vad ovanstående studie visade var att det finns en stark evidens för användandet av en aktiv rehabiliteringsträning för de flesta besvär, moderat evidens att smärtlindrande och antiinflammatoriska läkemedel har en god effekt kortsiktigt, att psykosociala interventioner har moderat evidens för god effekt, att manuell terapi (manipulationer, mobiliseringar, massage, tvära friktioner etc) har begränsad evidens för någon större effekt och det samma gällde även egenvård och information. En sak som bör nämnas i sammanhanget är att anledningen till att egenvård och information endast hade begränsad evidens var för att det ej är studerat i någon större omfattning ännu.(1)

Detta är anledningen till varför din terapeut i första hand ska förespråka en aktiv rehabilitering där rehabträning är grunden i det hela. Därför ska andra interventioner som till exempel egenvård, information och manuell terapi primärt ses som ett tillägg till grundbehandlingen. Det kan ibland finnas tillfälle då detta kanske i den mest akuta fasen inte stämmer men då ska vårdplanen vara planerad så att en aktiv rehabilitering startas så fort som möjligt.

Ovanstående delar är något som bör ingå vid varje nytt besök hos en terapeut och du ska kunna be terapeuten om en genomgång kring evidensen för just dit problem, kan inte terapeuten ange det direkt så ska de kolla upp det tills dit nästa återbesök.

Referenser

  1. Babatunde OO, Jordan JL, Van Der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017;12(6):1–30.